2014年是醫(yī)藥政策大年，各路政策頻出。其中最熱鬧的莫過于藥品價格改革及由此衍生的各地試點新政。
醫(yī)保支付價的前世今生
現(xiàn)行藥品價格管理政策制定于2000年，其核心是政府以藥品成本為主要參考，通過成本加成制定最高零售價格，企業(yè)在不突破最高零售價的前提下制定實際銷售價格。 然而，最高零售價管理模式存在一定缺陷，未能合理體現(xiàn)市場交易價格。原研藥品和仿制藥品的價格差距較大，給政府決策部門帶來極大的輿論壓力。
近年來政府相關(guān)部門通過多次展開價格改革摸索和調(diào)研，初步形成“取消最高零售價限制，轉(zhuǎn)變?yōu)橄薅ㄡt(yī)保報銷金額或制定支付標準”的價格管理改革思路。
2013年6月海峽兩岸醫(yī)藥價格論壇上，前發(fā)改委價格司副巡視員郭劍英發(fā)布專題報告，指出將探索新的價格管理方式“醫(yī)保支付價”。
同年8月，中國醫(yī)藥企業(yè)家年會上，發(fā)改委醫(yī)藥價格處處長宋大才也表示，“正在探索以支付指導(dǎo)價格為核心的藥品價格管理新形式，擬以選擇地方試點開展后鋪開。”
然而醞釀多次的試點卻終未見廬山真面目。最終，醫(yī)藥行業(yè)的腐敗加速度地點燃了藥價改革的進程。2014年11月國家發(fā)改委下發(fā)《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》，計劃2015年初全面放開最高零售價管制，并交由醫(yī)保部門制定支付價格標準。
支付價的地方試點
一年之內(nèi)三明、重慶、紹興三個地方醞釀了3個不同的試點方案。重慶和紹興的方案目前仍屬江湖流傳，尚未落地，但滿城風(fēng)雨之氣勢早已屹立。
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三明 |
重慶 |
紹興 |
| 政策目標 |
將醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?/SPAN> |
探索醫(yī)保藥品結(jié)算價格機制 |
創(chuàng)新集中采購和醫(yī)保定價協(xié)同機制，壓縮藥價虛高水平 |
| 主導(dǎo)部門 |
三保合一，由財政管理 |
人社 |
衛(wèi)生 |
| 方案設(shè)計 |
1、不區(qū)分質(zhì)量層次，按照國產(chǎn)最低價報銷2、二次議價，所得歸醫(yī)院 |
1、不區(qū)分質(zhì)量層次，按照全國均價報銷2、二次議價，所得歸醫(yī)院 |
1、區(qū)分質(zhì)量層次，以省中標價為報銷依據(jù)2、二次議價，結(jié)余金額上繳財政 |
改革方案問題凸顯
三個方案能否推開？實踐效果將如何？姑且拭目以待。
眾聲喧嘩，沸沸揚揚之后，靜心來想一想。醫(yī)保支付價取代最高零售價后對推動醫(yī)改有多大影響？藥價改革到底要解決什么問題？要實現(xiàn)怎樣的政策目標？需要平衡哪些相關(guān)方的利益？這些方案都有解答方法了嗎？
除三明為政府主管領(lǐng)導(dǎo)自上而下地強力推動外，其他兩個地方是一個部門主力推動改革，部門間協(xié)調(diào)銜接措施較弱。價格鏈條涉及多個相關(guān)方，單靠一兩個部門單槍作戰(zhàn)，改革能走多遠？
三個試點地區(qū)的改革措施直接簡單地從基金止損和降低藥價來考慮主導(dǎo)醫(yī)保報銷價格制定，旨在解決短期的問題，均未設(shè)立中長期的改革目標。從這樣的政策考慮來制定方案，生產(chǎn)企業(yè)利潤被壓縮，患者負擔(dān)增加將會是顯而易見的結(jié)果。這是藥價改革要實現(xiàn)的目標嗎？
單單考慮支付方和政府部門的利益，作為藥品需方的患者、供方的生產(chǎn)企業(yè)、服務(wù)提供方的醫(yī)院需求是否有充分考慮？
財政補給不足致使公立醫(yī)院不得不通過以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)等行為來平衡資金的虧損。公立醫(yī)院改革這塊“難啃的骨頭”，三個地方的試點方案未見有效的推動措施，反而一再提出二次議價這種加劇公立醫(yī)院逐利行為的方案。如果全國范圍內(nèi)推廣，恐怕將來不僅唯低價是取、劣幣驅(qū)良幣的現(xiàn)象難免，公立醫(yī)院院長也將被推向萬劫深淵。
價格是市場經(jīng)濟行為中的重要杠桿手段。藥價改革應(yīng)從整個行業(yè)的角度考慮，平衡老百姓對藥品可及性的需求，同時考慮對行業(yè)的創(chuàng)新激勵，醫(yī)療服務(wù)提供方的合理所得、醫(yī)保支付方對基金可持續(xù)發(fā)展的訴求等。因此藥價改革方案不宜草率制定，應(yīng)從長遠地考慮充分滿足多方需求的方案設(shè)計。
另外，深入進行藥價改革，目前看還需要一些基礎(chǔ)的條件同時推進。比如加速城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，三保合一，并確定管理歸屬；建立醫(yī)?；痤A(yù)算和監(jiān)督制度，加快總額預(yù)付等支付制度改革；藥品采購制度改革。
醫(yī)保支付價新模式猜想
制定醫(yī)保支付價只是藥價改革中涉及的其中一個環(huán)節(jié)，不是改革的全部。但支付價的制定對上下游有直接的影響。未來可推進的醫(yī)保支付價改革方案，需理清價格鏈各環(huán)節(jié)的關(guān)系，包括零售價格和醫(yī)保支付價的關(guān)系、招標價與醫(yī)保支付價的關(guān)系、是否存在功能重疊的環(huán)節(jié)等等。同時，需明確各環(huán)節(jié)的相關(guān)方，多元支付方還是在合并單一支付方等等。
從目前看，取消最高零售價管制、引入醫(yī)保支付價格管理的改革方案出臺恐怕各部委短期內(nèi)難以協(xié)調(diào)一致。改革文件公布可能會進一步推后。
多地試點方案年后可能頻現(xiàn)。相關(guān)部門評估現(xiàn)有試點方案，可能協(xié)調(diào)并形成國家層面的醫(yī)保支付價改革方案或指導(dǎo)原則，用于各地的執(zhí)行和實施。
未來國家醫(yī)保支付價改革模式猜想：
藥品按照市場競爭程度不同進行分類管理。競爭充分的醫(yī)保品種由省級衛(wèi)生和醫(yī)保部門聯(lián)合在省級陽光采購交易平臺下確定采購和醫(yī)保支付價格。競爭不充分的醫(yī)保品種通過國家層面的統(tǒng)一談判確定采購價格和支付標準，并評估是否同時給予醫(yī)保準入。
競爭充分的醫(yī)保藥品：由省級衛(wèi)生部門確定品種的質(zhì)量技術(shù)準入門檻。獲得準入門檻的藥品，公立醫(yī)院在省級采購平臺上與通過準入門檻的企業(yè)進行議價交易。這些交易必須在省級平臺中進行，交易數(shù)量及交易價格被記錄在省級采購平臺中，衛(wèi)生部門負責(zé)監(jiān)督管理。醫(yī)保部門根據(jù)該品種上一年度的采購平臺的數(shù)據(jù)制定當(dāng)年醫(yī)保固定支付標準。企業(yè)自主確定市場零售價格。
專利產(chǎn)品及創(chuàng)新型的非醫(yī)保品種等競爭不充分的品種（可選擇是否參加）實行有區(qū)別的醫(yī)保支付體系，由衛(wèi)生和醫(yī)保部門聯(lián)合建立國家藥品談判中心進行價格談判，確定品種的全國采購價格；對創(chuàng)新型的非醫(yī)保品種設(shè)立第三方機構(gòu)開展藥品創(chuàng)新性評價和療效認定，根據(jù)創(chuàng)新性評定是否納入醫(yī)保支付范圍，并給予一定比例的醫(yī)保報銷。
醫(yī)保基金管理部門需每年公示醫(yī)保預(yù)算及預(yù)算計劃，建立公開透明的支出監(jiān)督平臺和包括患者、企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)等多方參與的聽證制度。 |
